作者:admin 閱讀:2645次 時間:2017-01-23 09:49:18
導讀：月有陰睛圓缺,人有旦夕禍福。生活中,總有意想不到的變故發生,這時,就發揮了救急救難的重要作用。可保險公司的免責格式條款眾多,在不少情況下,被保險人常常拿不到賠償款。保險公司的這些免責理由是否都站得住腳呢？投保人如何才能據理力爭,維護自己的合法權益呢？本文精選了幾個保險理賠案例,希望能對廣大網民有所啟示。
案例：女子墜樓身亡是否自殺成焦點 法院認為,無證據證明她系“自殺”,應認定屬意外身故 生前患有抑郁癥的小佳（化名）從高處墜亡。保險公司以其自殺為由,拒付保險金。 小佳的家屬為此狀告保險公司討“說法” 。
日前,福州市中院終審審結了這起復雜的糾紛。 2012年4月,小佳與福建某保險公司簽訂了人身保險合同。合同約定：小佳向該保險公司投保某款,被保險人也是小佳,基本為10萬元。在保險期間,若小佳因意外傷害身故或因疾病身故,保險公司將按她身故之日的保險金額給付身故保險金;她自保險合同生效之日起兩年內自殺的,保險公司不承擔給付保險金的責任。 合同簽訂后,小佳依約交納了保險費。2012年6月11日晚,她被人發現死于湖北省監利縣的某宿舍院內。經監利縣公安局的法醫學尸體檢驗,鑒定為“小佳系高處墜落死亡”。 就在小佳死亡前一周,她剛被監利縣醫院確診為抑郁癥。
小佳死后,她的家屬要求保險公司支付保險金。 保險公司的理賠人員到現場勘查后發現,小佳墜落大樓的天臺、樓層圍欄均只有0.9米高,圍欄未見毀損和塌方,非主動攀爬無法墜落大樓,由此推斷出她不是意外身故。公安機關未對此事件立案偵查,可證明小佳非他殺身故,再結合她死前患有抑郁癥,因而推定出她為自殺身亡,由此拒賠。
無奈之下,小佳的家屬只得將保險公司告上法庭。 一審法院經審理認為,小佳的家屬沒有證據表明小佳“高墜死亡”為意外傷害導致的死亡結果,因而她的死亡不屬于本案保險理賠范圍,遂駁回小佳的家屬的訴請。 小佳的家屬不服,提起上訴。 福州市中院經終審審理認為,本案訴爭的人身保險合同,系以被保險人意外傷害身故或疾病身故作為給付保險金條件的合同。
對于此類合同,我國《保險法》規定,“以被保險人死亡為給付保險金條件的合同,自合同成立或者合同效力恢復之日起二年內,被保險人自殺的,保險人不承擔給付保險金的責任,但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外”,其立法目的在于防止被保險人以自殺為手段不恰當獲得保險金的道德危險,倡導尊重生命的倫理價值觀。本案中,被保險人小佳是否“自殺”身故,系保險公司能否免除保險賠償責任的判斷依據。 保險公司認為小佳系自殺身故,應承擔舉證責任。保險公司據以證明小佳為自殺身故的證據主要有她生前患抑郁癥的有關就診材料、監利縣公安局的法醫鑒定書、對相關人員的詢問筆錄等,但上述證據并不能必然得出小佳系自殺身故的結論。
并且,根據《保險法》以及涉案保險條款的相關規定,行為人“自殺”時應具有民事行為能力,但小佳生前被確診為患有抑郁癥,而抑郁癥患者對自身行為的認識與自控能力均較弱,與正常人的精神狀態存在明顯不同。因此,現有證據并不能證明小佳系自行結束生命,也無法證明其當時的精神處于正常狀態。 小佳墜樓身故,具有突發性和非預見性,在無證據證明其系“自殺”的情況下,應認定其屬意外身故,保險公司應當依照保險合同的約定向承擔保險賠償責任。