作者:admin 閱讀:2105次 時間:2017-11-13 10:02:10
基本案情
王某某系王某的姐姐。2011年4月13日，王某某作為投保人、以王某為被保險人在保險公司處投保重大疾病等保險，人身保險投保書（電子版）上健康告知詢問事項中第3項載明：您目前或過去一年內是否去醫院進行過門診的檢查、服藥、手術或其他治療？第4項：您過去三年內是否有醫學檢查（包括健康體檢）結果異常？第5項:您過去五年內是否曾住院檢查或治療（包括入住療養院、康復醫院等醫療機構）？以上詢問事項投保書上均勾選為“否”。投保人王某某和被保險人王某均在投保書上簽字確認。王某在庭審中表示，投保單上勾選的“否”均是電腦打印，并非投保人和被保險人本人親自勾選。簽署上述合同時，保險業務員只是拿了整本60多頁合同書，指示投保人和被保險人在某某位置簽字，讓投保人和被保險人抄錄一遍“本人已閱讀保險條款，了解其特點和不確定性”。至于健康詢問事項及內容，投保人和被保險人在未出現本次保險事故之前都沒有細看，更談不上由業務員對其進行講解、問詢。保險公司于2011年4月19日簽署了保險合同號碼為PXXX的人身保險合同。重大疾病的保險金額為100 000元。合同所附保險條款列明的重大疾病包括惡性腫瘤。
2014年9月2日，王某某委托業務人員辦理加保事宜，加保內容為：增加本保單重疾基本保險金額200 000元，該險種基本保險金額變更為300 000元。同時，保險公司對王某某和王某再次以書面形式進行了健康告知的詢問，其中第1項詢問內容為“原保險合同所涉及的告知內容是否有不屬實”；第7項詢問內容為“原保單生效日期至今是否曾有醫學檢查（包括健康體檢）結果異常？”；第11項詢問內容為“婦女補充告知欄：您是否有子宮、乳腺、陰道等婦科其他疾病？”，上述問題的回答均為“否”。王某某和王某在簽名欄簽字確認。
2016年1月11日至1月19日，王某在北京市甲醫院住院治療。病歷記載：既往史：2009年因宮頸CIN2于乙醫院行宮頸錐切術。現病史：……2月前體檢發現子宮內膜增厚，于丙醫院行診刮術。出院診斷為子宮內膜惡性腫瘤、子宮內膜高分化子宮內膜樣腺癌Ia1期等。之后，王某針對上述疾病向保險公司申請重疾保險金30萬元。
保險公司通過調查發現王某從2013年起存在體檢異常現象。法院調取了王某于2015年10月22日在北京某門診部的健康體檢報告。體檢報告中健康對比結果一欄顯示：2013年10月18日，王某體檢結果異常有子宮內膜回聲不均（請結合臨床）、宮頸囊腫（多發）。2014年10月16日，王某體檢結果異常有子宮內膜增厚、回聲不均（建議進一步檢查）、宮頸囊腫（多發）、右側附件區多房囊性包塊。2015年10月22日，王某體檢結果異常有子宮內膜增厚、回聲不均（建議進一步檢查）、宮頸多發囊腫、左側卵巢囊腫。在庭審中，投保人王某某作為證人出庭作證，其表示2014年增保時知曉王某體檢子宮內膜存在異常，但是投保人認為這是很多女性都會有的現象，不認為這是一種病。
2016年3月1日，保險公司作出理賠決定通知書：按保險條款計算給付被保險人王某重大疾病保險金人民幣十萬元整，保險責任終止；本保單主險合同的基本保險金額核減為人民幣五萬元。經審核，被保險人在加保PXXX號保險單下重大疾病合同前存在嚴重影響我司承保決定的健康狀況，而投保人加保時未如實告知，根據《保險法》第十六條，本司對加保合同部分以保全回退的方式解除合同。
裁判要旨
投保人的如實告知義務是保險合同最大誠信原則的體現。投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償責任，并不退還保險費。
裁判結果
北京鐵路運輸法院判決：駁回王某的訴訟請求。一審宣判后，王某提起上訴，北京市第四中級人民法院判決，駁回上訴，維持原判。
爭議焦點
本案的爭議焦點可以確定為：保險公司是否就健康告知事項向投保人進行了詢問；投保人是否履行如實告知義務；保險公司解除加保并對加保部分不予賠付的行為是否合法有效。
裁判理由
法院經審理認為: 王某與保險公司之間的保險合同合法有效。第一，保險公司是否就健康告知事項向投保人進行了詢問。本案中，投保人于2014年9月申請加保，保險公司對投保人和被保險人再次以書面形式進行了詢問。投保人王某某和被保險人王某在加保的告知事項詢問下親筆簽字認可對于保險公司詢問的各項回答。雖然王某主張其和投保人只是簽字，并未對詢問事項進行閱讀，保險人也未作出提示，但是法院認為，投保人和被保險人作為完全民事行為能力人，其應當對簽署文件的后果有正確的認識，簽字通常意味著確認的意思表示，王某某和王某在簽署文件前應當審讀文件的內容并且作出正確的答復，而不是簽字確認后又以“未閱讀”為由拒絕承擔簽字的后果，故法院認為保險公司履行了詢問義務，且投保人和被保險人作出了答復。
第二，投保人是否履行了如實告知義務。訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知。2009年王某因宮頸CIN2于乙醫院行宮頸錐切術，但是投保人在2009年訂立保險合同時以及2014年作出加保的申請后，在保險公司的詢問下均沒有向保險公司告知此情況；2013年10月18日，王某體檢結果異常有子宮內膜回聲不均的情況，雖然該份報告形成于體檢機構，并不是最終醫院的診斷證明，但是也與投保人在回答保險公司詢問時的答復相矛盾。并且，王某某作為被保險人姐姐，其認可了在加保前知曉被保險人體檢子宮內膜異常的情況。故法院認為在保險公司詢問下，投保人未向保險公司如實告知該事項。
第三，保險公司解除加保并對加保部分不予賠付的行為是否合法有效。投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除合同。該合同解除權，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發生保險事故的，保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。本案中，投保人未如實告知的事項與保險事故的發生具有一定關聯，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率，故保險公司在法定期限內解除加保有法可依。投保人和保險人加保的合意產生于2014年9月2日，2016年1月王某向保險公司申請理賠后，經過保險公司調查，發現了投保人有未如實告知且影響保險人決定是否承保的事項，于2016年3月1日作出解除加保的意思表示，保險公司的上述行為不違反法律規定和合同約定。
如上所述，保險公司向王某就本次保險事故依據加保前的保險金額僅賠償十萬元并無不當。
法官說法
北京鐵路運輸法院法官張博：
投保人故意不履行如實告知義務有哪些法律后果？
我國《保險法》第十六條規定:訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除合同。前款規定的合同解除權，自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發生保險事故的，保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，并不退還保險費。
一、投保人履行如實告知義務限于保險人詢問的范圍和內容。保險人需要對自己詢問的范圍和內容承擔舉證責任。
保險人通常是采用提前印刷的健康詢問告知書或者是以網絡為載體對健康告知事項進行詢問。一般來說，如果投保人在健康詢問告知書上簽字確認，可以認定保險人已經進行了詢問，且相關回答已經是投保人的真實意思表示。投保人不得在簽字確認后又以條款眾多自己未閱讀為由拒絕承擔簽字的后果。但是，以上認定的除外情形是，投保人有證據證明保險業務人員勸說投保人先直接在健康詢問告知書上簽字，之后保險業務員再收回健康詢問告知書代投保人填寫相關詢問事項，該種情況無法認定保險人已經盡到了詢問義務。
二、自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發生保險事故的，保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。
保險人的解除權受到兩年不可抗辯期的限制，保險合同成立后兩年，保險公司不得解除保險合同。本案的另一個特點在于，首次投保時間為2011年4月13日， 2016年1月王某向保險公司申請理賠后，經過保險公司調查，發現了投保人有未如實告知且影響保險人決定是否承保的事項，距離首次投保時間已經超過了兩年，因此保險公司不得解除合同，保險公司向被保險人就本次保險事故依據加保前的保險金額賠償十萬元是符合法律規定的。同時，保險公司基于投保人在“加保過程中”故意不履行如實告知義務，解除了合同中加保的內容并無不當。
三、投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，并不退還保險費。
我國《保險法》對于投保人故意不履行如實告知義務和因重大過失不履行如實告知義務的后果分別作出了規定。如何區分投保人故意不履行如實告知義務還是因重大過失不履行如實告知義務就顯得尤為重要。所謂故意，是指投保人明知或者應當知道與被保險人有關的情況為重要事實而故意隱瞞；所謂重大過失，是指投保人雖明知或者應當知道與被保險人有關的情況，但因疏忽未能認識到該情況為重要事實。結合本案來看，被保險人2009年行宮頸錐切術及2013年10月18日體檢結果異常有子宮內膜回聲不均的情況，但是投保人在明知的情況下，在2011年訂立保險合同時以及2014年加保過程中，在保險公司的詢問下均沒有向保險公司披露此情況，應該認定為投保人故意不履行如實告知義務。
值得注意的是，上述規定不僅適用于首次投保，在加保過程中，對于保險人的再次詢問，投保人仍要履行如實告知義務。
作者：袁婉珺，來源：中國保險報