作者:admin 閱讀:2210次 時(shí)間:2018-08-02 10:16:18
案情
朱某系某保潔公司保潔員，該保潔公司為其投保了團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期間自2016年4月22日零時(shí)起至2017年4月22日零時(shí)止。2016年7月29日18時(shí)許，朱某在工作過程中暈倒，醫(yī)院搶救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)其已經(jīng)死亡，死亡后未作死因鑒定。經(jīng)調(diào)查，2016年7月29日，事故發(fā)生地點(diǎn)最高氣溫為35.9℃。朱某家屬主張朱某系中暑死亡，屬于意外傷害，要求保險(xiǎn)公司給付意外傷害保險(xiǎn)金。保險(xiǎn)公司辯稱，被保險(xiǎn)人朱某系因疾病死亡，不是意外傷害死亡，保險(xiǎn)公司不應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)賠償責(zé)任。庭審過程中，雙方均未提交關(guān)于朱某死亡原因及生前身體狀況的相關(guān)材料。
其中，《團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款》第2.3條約定：“若被保險(xiǎn)人遭受意外傷害事故，并因本次意外傷害直接導(dǎo)致被保險(xiǎn)人事故發(fā)生之日起180日內(nèi)身故，本公司按該被保險(xiǎn)人對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金額給付意外身故保險(xiǎn)金，本公司對(duì)該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任終止。”第4.2條約定：“意外傷害指遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件導(dǎo)致身體受到的傷害?！?/span>
分歧
本案中對(duì)于保險(xiǎn)公司應(yīng)否理賠，存在兩種觀點(diǎn)：
第一種觀點(diǎn)認(rèn)為，雖然朱某死亡原因未經(jīng)鑒定，但結(jié)合其死亡時(shí)的工作環(huán)境及天氣情況來看，朱某應(yīng)系中暑死亡。盡管疾病的發(fā)生源于體內(nèi)，但導(dǎo)致疾病發(fā)生的根本原因在于高溫，而高溫符合“外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件”這一特征。故中暑死亡屬于因意外傷害造成的死亡，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)給付意外身故保險(xiǎn)金。
第二種觀點(diǎn)認(rèn)為，朱某家屬無證據(jù)證明朱某死亡的具體原因，認(rèn)定中暑死亡證據(jù)不足；保險(xiǎn)公司也未提供任何證據(jù)證實(shí)朱某因自身疾病死亡；雙方也均未提供證據(jù)證明對(duì)方對(duì)未能進(jìn)一步查明朱某死因存在過錯(cuò)。朱某死亡系由承保事故或非承保事故造成難以確定，依據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋(三)》第二十五條之規(guī)定，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)依據(jù)相應(yīng)比例承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。
評(píng)析
筆者同意第二種觀點(diǎn)，理由如下：
人身意外傷害保險(xiǎn)是指被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)有效期內(nèi)，因遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的意外事故，致使身體受到傷害而殘疾或死亡時(shí)，保險(xiǎn)公司按照保險(xiǎn)合同的規(guī)定給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)。
一、意外傷害的界定
“外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的”四個(gè)因素同時(shí)具備才構(gòu)成意外傷害。意外傷害主觀方面主要涉及“意外性”，客觀方面主要涉及“外來性”和“突然性”。
就“意外性”而言，必須是不可預(yù)料或非所企圖的原因造成的事故，即“非本意的”，侵害的發(fā)生是被保險(xiǎn)人事先沒有預(yù)見到的，或違背被保險(xiǎn)人主觀意愿的。就“外來性”而言，首先必須有來自外部或外界的致害源，與身體有物理或化學(xué)的接觸，并且該致害源通過內(nèi)在因素對(duì)身體起到物理或化學(xué)的傷害；其次，致害源必須是非疾病的，即損害的發(fā)生不是由被保險(xiǎn)人身體本身的因素或疾病引起的。就“突然性”而言，是指突然發(fā)生的，侵害過程較為短暫，在一瞬間發(fā)生劇烈變化的事故。
二、舉證責(zé)任分配
(1)索賠人承擔(dān)初步舉證責(zé)任
民事訴訟中要求“誰主張誰舉證”，但是在特殊情況下，舉證責(zé)任應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。保險(xiǎn)糾紛案件中，索賠方多為普通民眾，缺乏專業(yè)保險(xiǎn)知識(shí)和法律知識(shí)，而保險(xiǎn)事故的發(fā)生又具有偶發(fā)性和復(fù)雜性，故對(duì)于索賠方的舉證責(zé)任不能過分苛責(zé)?！吨腥A人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二十二條第一款規(guī)定：“保險(xiǎn)事故發(fā)生后，按照保險(xiǎn)合同請(qǐng)求保險(xiǎn)人賠償或者給付保險(xiǎn)金時(shí)，投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人應(yīng)當(dāng)向保險(xiǎn)人提供其所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料。”這也表明，投保人、被保險(xiǎn)人或收益人的舉證責(zé)任是初步的。
(2)保險(xiǎn)人承擔(dān)反證義務(wù)
保險(xiǎn)人在索賠人完成了初步證明義務(wù)后，應(yīng)承擔(dān)反駁相應(yīng)事實(shí)的舉證責(zé)任。保險(xiǎn)人作為專業(yè)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，應(yīng)有專業(yè)的理賠或拒賠程序，在索賠人盡到初步證明義務(wù)后，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)對(duì)于反駁事實(shí)的舉證責(zé)任。
具體到本案中，雙方當(dāng)事人主要對(duì)涉案事故是否具備“非疾病”因素存在爭(zhēng)議。原告主張被保險(xiǎn)人系意外死亡，被告對(duì)此不予認(rèn)可，但是雙方均未提交能夠證明自身主張的具有充分證明力的證據(jù)材料。因此，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋(三)》第二十五條之規(guī)定：“被保險(xiǎn)人的損失系由承保事故或者非承保事故、免責(zé)事由造成難以確定，當(dāng)事人請(qǐng)求保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金的，人民法院可以按照相應(yīng)比例予以支持?！惫时ｋU(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)依據(jù)相應(yīng)比例予以賠償。