近日,國內接連曝光了數起醫保騙保事件,引發了民眾的熱烈討論。實際上,醫保欺詐騙保并不是我國獨有的問題,這類事件在世界上其他醫保國家也普遍存在。那么,在其他國家,騙取醫保的犯罪行為是否嚴重?怎樣嚴懲?又如何防范呢?
日本--私人診所更易騙保 整骨院這類醫療機構騙保更加猖獗
據《全球華語廣播網》日本觀察員蔣偉介紹,日本全民皆保的醫療體系雖然惠及了很多民眾,但藏污納垢甚多。
日本的非商業醫療保險由厚生勞動省管轄,實行全民皆保的制度,按照不同人群,負擔比例也有所差異。比如,大多數人個人負擔的比例為30%,而75歲以上的老年人基本上為10%。厚生勞動省每年都會根據醫療記錄等方式調查醫療機構有無騙保情況。通過此類調查,2013年度不正當診療申請的返還額度高達146億日元。根據目前的最新數據,2016年的返還額度也達89億日元。
由于日本的私人診所也可以適用醫保,因此在這種小規模機構中更容易進行不正當操作。醫生騙保的方式主要是通過捏造虛假信息,如編造假病歷、開假處方等。由于最低生活保障者沒有個人負擔比例部分,因此一些醫生利用患者這一身份編造虛假就診信息騙取錢財。甚至還有的醫生在無經驗狀態下進行高難度手術,以及在盲腸等手術中給病人切除保險費用更高的部位、而非發病部位,以此獲取高額費用,最終導致病人死亡。與普通醫療機構相比,一種專治跌打損傷的稱為接骨院、整骨院的醫療機構更是渾水摸魚。由于與其他機構的報銷體系不同,整骨院更方便騙取國家保費。另外,日本暴力團伙合法化,因此一些暴力團體通過對整骨院的操縱獲取錢財維系自己的生存。
俄羅斯--大家騙保普遍存在、規模不大 重點關注理賠金額較高項目
醫保詐騙在全民免費醫療制的俄羅斯依然普遍存在,不過涉案規模都不大。《全球華語廣播網》俄羅斯觀察員張舜衡介紹,由于俄羅斯實行全民免費的醫療體制,造成普通民眾購買私立醫療保險的意愿并不強烈。較低的市場需求,配合俄羅斯多年來施行的金融開放政策,在充分競爭的環境下,俄羅斯市場上醫療保險公司雖然數目眾多,但綜合實力并不強大。為了維護公司利益,打擊醫療欺詐,大多數中小醫療保險公司會選擇將理賠審核業務進行綜合外包,由專業人員組成的醫療保險賠償服務中心對各保險公司重大可疑理賠項目的多方參與者和相關材料進行再確認、再審查。而對于小額度的賠償項目,一般并不會再耗費人力和時間進行過分關注。
當然,俄羅斯醫院和醫生對于如何能輕松通過保險公司審查的細節流程心知肚明,對于醫療賬單的總金額也有一定的把控能力。比如對于已購買私立醫療保險的病人,如果病情并無大礙,也大多會先要求做個全身檢查、血液檢測等。對于原本能通過物理理療康復的療程,一般會首選打針、吊水甚至局部手術等費用較高的治療手段。在俄羅斯,這種最普遍的醫保欺詐現象大多是在病人不知情的情況下進行的,鑒于理賠項目總金額較低,保險公司雖然心知肚明,但也并不會過多追究。然而對于理賠金額較高以及重大的醫保賠償項目,俄羅斯醫療保險賠償服務中心和俄羅斯聯邦偵查委員會會進行長期的跟蹤調查和舉證。比如在去年9月,俄羅斯彼爾姆州的一名居民,通過盜用他人病歷,從3家醫療保險公司騙取了800萬盧布(約合90萬人民幣)的理賠金,在經過醫療保險賠償服務中心的多方取證后,被判處三年半監禁。
澳大利亞--騙保現象較少 醫生可通過虛增日診斷量騙保
相較于日本和俄羅斯,澳大利亞騙取醫保的情況要好很多。這跟澳大利亞醫藥分家的體制有直接關系。據《全球華語廣播網》澳大利亞觀察員胡方介紹,在澳洲看病去醫院,拿藥去藥房,兩者沒有直接利益關聯,醫生就少了騙保的用武之地。
由于澳大利亞采取醫藥分家的體制,普通醫療診所病人去看病,醫生開具藥方,病患根據藥方去附近藥店買藥,而藥店本身和醫生以及診所沒有直接利益聯系。這就導致醫生可以給病人虛開藥方,但是虛開藥方本身對醫生毫無益處,醫生自然就不會這么干。而在住院治療的時候,比如在公立醫院,病人需要什么藥品,現場提供什么藥品;所有的藥品使用僅限于病人在醫院內住院開刀的階段,藥品并不能被病人帶離醫院。而病人出院之后的康復治療,藥品同樣需要病患自行去和醫院沒有利益聯系的藥店買藥。因此,在整個過程當中,醫生也沒有辦法通過虛開藥品來套取醫保資金。
那么,在澳大利亞,醫生是否就沒有任何可以抓住的漏洞來套取醫保資金嗎?其實不是,只是相對較難。比如醫生有可能通過虛增每日診斷病患的人數而獲得更多醫保。比如,澳大利亞有一批所謂的“神醫”,每天診治病人的數目屢創新高。有些醫生號稱每天可以診治80名患者,而有些宣稱自己診治200名病人,更有人登記記錄一天診治了500名病人,相當于每一分鐘診治了一名患者。當然,這個速度絕不可能。之所以醫生會申報這么高的診斷數字,是因為每診斷一個病人,就可以獲得一份醫保補助,比如日診500名病人的那一位,相當于一天就從澳大利亞納稅人手中獲得了8300澳幣的醫保補助。澳大利亞的衛生部專業服務審查處會嚴格追查此類行為,情節嚴重者今后將無法再獲得任何醫保補助。