案情介紹

2011年1月26日，何某向A保險公司四川分公司投保“如意相伴兩全保險（分紅型）”和“附加額外給付重大疾病保險”。何某在投保單“詢問事項”部分第六條“您是否曾經有過醫學檢查結果異常（包括健康體檢）”和第九條“您是否曾經患有以下疾?。坷纾焊哐獕骸⒐谛牟?、心絞痛、心律失常、心臟瓣膜病等心血管介入治療……”選項處都勾畫了“否”。2011年1月27日，保險公司出具了《保險單》，載明合同成立、生效日為2011年1月27日，保險期限5年。

2013年4月24日，何某因心臟病到醫院治療并進行了手術。2013年5月4日何某出院并向保險公司提出理賠申請。A保險公司四川分公司于2013年6月21日作出《理賠決定通知書》以“事故發生時間在投保之前”為由，作出了“解除保險合同”的決定。何某將A保險公司四川分公司告上法院。法院認為，根據《中華人民共和國保險法》第十六條規定“訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知。投保人因故意或者重大過失未履行前款規定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權解除保險合同。前款規定的合同解除權，自保險人知道之日起超過兩年的，保險人不得解除保險合同?！彪m然何某確實未履行如實告知義務，但保險公司已經喪失合同解除權，不得解除合同，并應給付保險金。

宣判后，A保險公司不服一審判決，向上級法院提起上訴。A保險公司向法院提供了何某2010年12月30日的彩色多普勒超聲診斷報告及治療申請、門診收費系統界面、彩超報告單等文件，這些文件都明確記載了作為患者的何某的姓名、性別和年齡等信息，但是何某卻否認該患者是自己，因為這些材料沒有身份證號和照片，所以無法排除相同姓名、性別和年齡的患者就醫的可能性。因此，法院按照《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條“當事人對自己提出的主張，有責任提供證據”之規定，保險公司承擔舉證不能的法律后果，故對A保險公司認為何某構成欺詐的主張，法院不予支持。

案例評析

在本案中，法院之所以判定A保險公司負賠償責任，主要是法院認為“此何某非彼何某”，因此何某構不成保險欺詐。

在實務中，如果保險公司有足夠的證據可以證明被保險人何某和患者何某為同一個人，本案應適用《刑法》第198條，何某的行為構成了保險詐騙罪，理由是：何某的行為具有嚴重的社會危害性，符合保險詐騙罪的構成要件。

本案應從刑法和民法的相互關系、不可抗辯條款的立法意圖及法律效果加以分析。

刑法和民法（保險法）之間的關系

民法的目的在于彌補侵權行為所造成的損失，主要發揮的是損害賠償功能；刑法的目的在于消解犯罪對國民生活的影響，發揮刑罰的作用，以維持社會秩序。刑法是對民法的補充，只有當民法不能有效保護的法益，才有必要由刑法來維護。違反刑法的行為，必然也是違反民法的行為；民事上的合法行為，不可能是刑事上的犯罪行為。因此，一個行為如果在民法上被認為是合法行為，就不應該是刑法上的犯罪行為。

在本案中，法院之所以判A公司負賠償責任，主要因為保險公司無法提供兩個何某是同一個人的證據，然而從刑法和民法（保險法）的關系中可以看出，盡管不可抗辯條款限制了保險人的合同解除權，維持了合同的效力，但并不具有賦予欺詐行為以合法性的法律效果，適用不可抗辯條款的合同，投保人事實上的保險詐騙行為仍不能免于刑責。

不可抗辯條款的意圖

不可抗辯條款的意思首先是通過限制保險人保險合同權解除來平衡雙方的地位。合同條款主要是由保險人提供，一般而言，投保人很難有就合同條款與保險人進行平等商議的機會。因此，需要不可抗辯條款對合同當事人的不平等關系加以矯正。其次，通過維持合同的效力促進保險的經濟保障功能。訂立人壽保險合同時，投保人一般都指定其家屬或其他受扶助的人為受益人，這些受益人對將來支付的保險金有期待權，因此，人壽保險常涉及這些人的生計安排，若不規定一個抗辯權喪失期間，將使得受益人無反證的機會。而且人壽保險合同為長期合同，若已成立多年，保險人因投保人違反告知義務而行使解除權，致使被保險人因年老體衰而難以獲得新的保險保障。甚至出現保險人在明知不實告知義務的存在而仍簽訂合同，以圖投保人繳納多年保費后，而抗辯拒付保險金，顯然有失公允。因此，該條款的存在，使被保險人獲得了比較穩定的經濟保障。

在本案中，《保險法》規定不可抗辯條款，側重保護投保人和被保險人的利益，而刑法強調對相同危害行為的制裁和遏制，是對《保險法》的補充和保障。法院之所以不能判定何某是否構成詐騙罪，是因為保險公司舉證不足。

不可抗辯條款的法律效果

不可抗辯條款作為強行性規范，事實上對保險合同當事人之間的不平等地位做出了一定的平衡，以達到維護保險交易公平的目的。適用不可抗辯條款的直接法律效果就是使保險人喪失了合同解除權，維持了合同效力，但結果的合法并不能改變合同另一方故意不履行如實告知義務，特別是投保人欺詐行為的性質，在民法上它依然是違法行為。不可抗辯條款不具有賦予欺詐行為以合法性的法律效果，不可抗辯條款和保險詐騙罪并不存在法律上的沖突。

在本案中，投保詐騙行為，在可抗辯期屆滿后有可能獲得保險金，但是依據刑法，卻成為其獲罪的依據。

結論

民法規定的是“誰主張誰舉證”的舉證責任。針對本案，A保險公司不能舉證證明患者何某和被保險人何某是同一個人，即被保險人何某在投保時已患病的事實。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條規定，A保險公司需承擔舉證不足的法律后果。這樣案件具有一定的普遍性，在沒有照片和身份證號等信息的情況下，保險公司很難根據醫院的患病記錄證明被保險人帶病投保的事實，在訴訟中會處于非常被動的境地。為了防止這種情況的發生，保險業應當采取的措施有：

首先，保險業應主動與醫療衛生部門加強合作，使患者的醫療信息規范化、標準化，并逐漸實現醫、保之間的信息互聯。在過去重疾險標準和意外傷害險標準的制定過程中，中國保險行業協會和醫療衛生組織的合作非常有效率，也奠定了進一步合作的基礎。

其次，保險業應主動與公檢法部門加強合作，利用國家機器力量遏制保險欺詐等犯罪行為，聯手警方加強對保險欺詐活動的調查與偵破，對保險欺詐行為予以堅決打擊。

最后，保險業應總結幾年來不可抗辯條款在我國的實施狀況，通過正常程序，調動立法和司法資源，通過司法解釋等方式，列舉惡意投保等保險欺詐情境，規定其為不可抗辯條款的除外情形，從而使此類案件的審理提供依據。

作者：石巖，王月慈；來源：中國保險報