案情

朱某系某保潔公司保潔員，該保潔公司為其投保了團體意外傷害保險，保險期間自2016年4月22日零時起至2017年4月22日零時止。2016年7月29日18時許，朱某在工作過程中暈倒，醫院搶救人員到達現場時其已經死亡，死亡后未作死因鑒定。經調查，2016年7月29日，事故發生地點最高氣溫為35.9℃。朱某家屬主張朱某系中暑死亡，屬于意外傷害，要求保險公司給付意外傷害保險金。保險公司辯稱，被保險人朱某系因疾病死亡，不是意外傷害死亡，保險公司不應承擔保險賠償責任。庭審過程中，雙方均未提交關于朱某死亡原因及生前身體狀況的相關材料。

其中，《團體意外傷害保險條款》第2.3條約定：“若被保險人遭受意外傷害事故，并因本次意外傷害直接導致被保險人事故發生之日起180日內身故，本公司按該被保險人對應的保險金額給付意外身故保險金，本公司對該被保險人的保險責任終止。”第4.2條約定：“意外傷害指遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的客觀事件導致身體受到的傷害。”

分歧

本案中對于保險公司應否理賠，存在兩種觀點：

第一種觀點認為，雖然朱某死亡原因未經鑒定，但結合其死亡時的工作環境及天氣情況來看，朱某應系中暑死亡。盡管疾病的發生源于體內，但導致疾病發生的根本原因在于高溫，而高溫符合“外來的、突發的、非本意的、非疾病的客觀事件”這一特征。故中暑死亡屬于因意外傷害造成的死亡，保險公司應當給付意外身故保險金。

第二種觀點認為，朱某家屬無證據證明朱某死亡的具體原因，認定中暑死亡證據不足；保險公司也未提供任何證據證實朱某因自身疾病死亡；雙方也均未提供證據證明對方對未能進一步查明朱某死因存在過錯。朱某死亡系由承保事故或非承保事故造成難以確定，依據《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋(三)》第二十五條之規定，保險公司應當依據相應比例承擔保險責任。

評析

筆者同意第二種觀點，理由如下：

人身意外傷害保險是指被保險人在保險有效期內，因遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的意外事故，致使身體受到傷害而殘疾或死亡時，保險公司按照保險合同的規定給付保險金的保險。

一、意外傷害的界定

“外來的、突發的、非本意的、非疾病的”四個因素同時具備才構成意外傷害。意外傷害主觀方面主要涉及“意外性”，客觀方面主要涉及“外來性”和“突然性”。

就“意外性”而言，必須是不可預料或非所企圖的原因造成的事故，即“非本意的”，侵害的發生是被保險人事先沒有預見到的，或違背被保險人主觀意愿的。就“外來性”而言，首先必須有來自外部或外界的致害源，與身體有物理或化學的接觸，并且該致害源通過內在因素對身體起到物理或化學的傷害；其次，致害源必須是非疾病的，即損害的發生不是由被保險人身體本身的因素或疾病引起的。就“突然性”而言，是指突然發生的，侵害過程較為短暫，在一瞬間發生劇烈變化的事故。

二、舉證責任分配

(1)索賠人承擔初步舉證責任

民事訴訟中要求“誰主張誰舉證”，但是在特殊情況下，舉證責任應進行適當調整。保險糾紛案件中，索賠方多為普通民眾，缺乏專業保險知識和法律知識，而保險事故的發生又具有偶發性和復雜性，故對于索賠方的舉證責任不能過分苛責。《中華人民共和國保險法》第二十二條第一款規定：“保險事故發生后，按照保險合同請求保險人賠償或者給付保險金時，投保人、被保險人或者受益人應當向保險人提供其所能提供的與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的證明和資料。”這也表明，投保人、被保險人或收益人的舉證責任是初步的。

(2)保險人承擔反證義務

保險人在索賠人完成了初步證明義務后，應承擔反駁相應事實的舉證責任。保險人作為專業的保險機構，應有專業的理賠或拒賠程序，在索賠人盡到初步證明義務后，應當承擔對于反駁事實的舉證責任。

具體到本案中，雙方當事人主要對涉案事故是否具備“非疾病”因素存在爭議。原告主張被保險人系意外死亡，被告對此不予認可，但是雙方均未提交能夠證明自身主張的具有充分證明力的證據材料。因此，根據《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋(三)》第二十五條之規定：“被保險人的損失系由承保事故或者非承保事故、免責事由造成難以確定，當事人請求保險人給付保險金的，人民法院可以按照相應比例予以支持。”故保險公司應當依據相應比例予以賠償。