核心提示：盡管各地的封頂線的確在逐步提高，但中西部地區也僅有1萬元左右。可以看到，僅依靠現有的基本醫療保險制度和醫療救助制度，尚難以幫助我國居民有效應對大病。
“我每天還是那些事兒，只不過都要惦記著法院的判決。”廖丹的聲音有些疲憊，他認識到了問題的嚴重性，但同時希望自己的努力彌補能夠獲得法律的同情。在愛心人士的幫助下，廖丹退回了全部欠款。過去四年，為了給身患尿毒癥的妻子做透析，廖丹私刻公章，騙取北京醫院17.2萬元。廖丹的行為涉嫌詐騙。但除此，他沒法給妻子治病……
難道大病猛于犯罪？
而面對大病，并不只廖丹做出了如此殘酷的選擇。江蘇女孩杜云在剛剛結束高考后便做出選擇：放棄上大學，賺錢給身患癌癥的母親治病。
諸多類似的選擇日益頻繁地進入公眾視野。他們有著相似的命運—遭遇大病，巨額的醫療花費使單個家庭的力量顯得單薄和脆弱。從這個意義上講，大病的救助需要制度性的保障。
“大病保障是衡量醫療保障水平的重要標準。”國務院副總理李克強7月19號在主持召開醫改領導小組第十一次全體會議時指出，“目前我國基本醫保已覆蓋城鄉，但大病保障制度尚未建立，因病致貧、因病返貧的問題突出，往往一個人得大病，全家陷入困境。”
在這次會議上，李克強提出了我國未來大病保障制度建設的兩個路徑：一方面，要加大政府投入，逐步提高基本醫保最高支付限額；另一方面，要發揮市場機制作用，采取政府委托辦理、購買服務等辦法，支持商業保險機構承辦大病保險。
大病來勢洶洶
對于妻子的病，廖丹可以稍微松口氣。
愛心人士為其籌集的50萬元，至少可以保證未來幾年內妻子做透析的資金。“這筆錢將由中華社會救助基金會負責執行，專款專用，只用于我妻子的治療。”廖丹如是說。
不要說一個困難家庭，即便有一定的經濟基礎的家庭，50萬元都不是一個小數目。這也正是大病的可怕之處。它不僅威脅健康和生命，更重要的是其巨額花費有可能影響到整個家庭的生存能力。正所謂“一個人得大病，全家陷入困境”。
在國際上，對大病的描述也正是基于其給家庭經濟能力所帶來的影響。根據世界衛生組織的定義，災難性的醫療支出指的是強制性支出大于或等于扣除基本生活費之后家庭剩余收入的40%。
那么到底是多大一筆支出？中國平安保險公司曾經做過一個關于重大疾病醫療費用的統計：惡性腫瘤的治療費用10萬-30萬，平均15萬；急性心肌梗塞，平均10萬；腦中風后遺癥，10萬-12萬；慢性腎衰竭，洗腎400元/次，1-2次/周，換腎15萬~30萬，等等。
顯然，大病已足夠昂貴。這是從家庭的角度理解大病，對于整個國家來講，大病也不是一個輕松的話題。
衛生部統計信息中心與世界衛生組織合作，利用2003、2008、2011年三次具有全國代表性的家庭詢問調查數據，對2003年以來中國衛生服務的可及性和經濟風險的保護開展了系統分析。
統計數據顯示，2011年，我國災難性醫療支出發生比例為12.9%，而這個比例在過去8年間變化不大。如果以13億人作為基數計算，2011年，我國約有1.7億人口面臨災難性醫療支出。
盡管過去8年的比例變化都不大，但一個新出現的因素，則很有可能使國家對災難性醫療支出的應對變得更加嚴峻。這就是日益嚴峻的慢性疾病防控形勢。
衛生部統計數據顯示，近年來，慢性病患病、死亡呈現持續、快速增長趨勢，我國目前確診的慢性病患者已超過2.6億人，因慢性病導致的死亡已經占到總死亡的85%。
“慢性病對勞動力人口威脅已經很大，比如現在選援外項目健康的勞動者，因為慢性病的問題都很困難。”全國慢性病專家咨詢委員會主任委員李立明指出，而且，“慢性病是一個終身治療的疾病，這對我們國家以后的醫療費用和負擔帶來很大的挑戰。”
慢性病和大病概念上并不能完全等同，但由于慢性病的發展，大病中常見的腦血管病、癌癥、呼吸系統疾病和心臟病已經位列城鄉死因的前四位。
可以看到，大病已來勢洶洶。
基本醫保作用有限
為了解決看病難看病貴的問題，新醫改首先著力構筑的就是基本醫療保障制度，包括基本醫療保險和城鄉醫療救助制度，分別由人力資源和社會保障部、衛生部以及民政部負責。
基本醫保包括城鎮職工醫保、城鎮居民醫保以及新型農村合作醫療制度。
截至2011年底，三大醫保覆蓋人數已經超過13億人，我國初步進入全民醫保國家行列。
按照醫保制度的設計，參保居民患病就醫便可以按照比例獲得醫保的報銷，這其中自然也包括大病的病種在內。依據三大保險制度的相應政策，參保居民在藥品和醫療項目方面支出的報銷比例都已經提高到70%左右。
但首先的一個問題是，這個70%的比例能否達到。可報銷的醫療花費必須是在醫保目錄內，超出則不能報銷。“而且對于重大疾病的治療，則往往需要進口藥物，這更加重了居民自費部分的負擔。”上海財經大學衛生政策與管理研究中心主任俞衛如是說。
而且，因為我國醫保現在采取的是地方統籌政策，跨省域的就醫往往需要先墊付醫藥費再回參保地報銷。
這產生的問題是，一方面異地就醫往往是在北上廣等發達地區，墊付醫藥費本身負擔巨大；另一方面，地方為了避免醫保資金外流、將患者留在本地就醫，對異地就醫的報銷比例也往往相對較低。這些因素都造成了我國居民就醫的實際報銷比例，達不到政策當中要求的70%。
此外，各地均設有最高支付額度的限制。城鎮職工醫保最高支付限額原則上控制在當地職工年平均工資的4倍左右，城鎮居民醫保最高支付限額則是以居民可支配收入的6倍為基準，新農合則要達到全國農村居民人均純收入的8倍，且不低于6萬元。
盡管新農合的倍數最高，但保障水平最高的仍然是城鎮職工醫保。不過，即使達到三大醫保的給付限額，面對動輒幾十萬的大病醫療費用，也往往顯得杯水車薪。這也是限于醫保基金自身的條件。
人社部醫保司司長姚宏近日在參加2012中國衛生圓桌會議時就坦言，目前我國城鄉居民人均籌資水平是300元，仍然比較低。而且現在的補貼還沒有充分考慮到窮人的因素，如何解決窮人，特別是對那些有災難性的發生醫療費用的家庭的問題。
在我國現有的機制中，城鄉居民醫療救助制度則是專門針對貧困家庭設計的制度。醫改“十二五”規劃對改制的要求是，“取消醫療救助起付線，提高封頂線，對救助對象政策范圍內住院自負醫療費用救助比例提高到70%以上。”
問題與醫保是相似的，盡管各地的封頂線的確在逐步提高，但中西部地區也僅有1萬元左右。可以看到，僅依靠現有的基本醫療保險制度和醫療救助制度，尚難以幫助我國居民有效應對大病。
籌資水平與醫療水平差距太大
人社部副部長胡曉義今年6月在參加中國健康產業論壇時指出，職工醫保基金的結余資金大致可以支付15-16個月的醫療費用，但如果考慮到老齡化的快速發展，醫保基金脆弱的支撐能力則需要憂慮。
“依靠醫保來建立全風險保障，應該是個人支出一定比例以后，其余由醫保全負擔，但我們現在恰恰相反，”俞衛說，“但這也沒辦法，醫保基金必須考慮承受能力。其實，根本上還是醫保籌資水平和醫療服務水平差距太大，使得這個問題短期內難以根本解決。”
由于制度設計的問題和醫療資源配置失衡的問題，基本醫保制度的整體保障能力受到了削弱，難以對大病實現全面保障。此時，衛生部思路則開始轉向“定向”保障的策略。
2012年5月，衛生部等3部門下發了《關于做好2012年新型農村合作醫療工作的通知》。通知要求新農合繼續鞏固推進兒童白血病、先天性心臟病的保障工作，并推開終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、艾滋病機會性感染和耐多藥肺結核等6種（類）大病的保障工作。
同時，衛生部一口氣又提出了優先將血友病、慢性粒細胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、1型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結腸癌、直腸癌等12個病種納入大病保障試點范圍。
衛生部對救助這些大病的做法是，“在限定費用的基礎上，實行按病種付費。”而報銷的比例則是新農合報銷70%，醫療救助基金補償比例20%，困難家庭最高可獲得補償達90%。
這里值得注意的一個問題是，應該將哪些大病納入到這個大病保障范圍，是我國居民中常見的、救助需求迫切的，還是相對費用較少的，或者是治療手段相對比較簡單的，等等。采用不同的標準，將會產生很大差別。
此前，商業保險曾做相關的探索。2007年，中國保險行業協會與中國醫師協會共同制定了《重大疾病保險的疾病定義使用規范》，定義了二十五個大病。但這二十五個大病也很難說明更多問題。
“當初制定這個規范，主要參考的是南非的做法，根據我國的一些情況稍微做了下調整。”一位當年參與規范制定的醫療人士告訴記者。這實際上降低了這二十五個大病選擇的參考價值。
關于衛生部對二十個大病的選擇，衛生部新聞發言人鄧海華解釋道：“從最初選擇兒童先天性心臟病和白血病開始就進行了大量測算，包括后來擴大到8種，現在擴大到20種，疾病選擇范圍是要根據新農合的保障水平以及疾病的發病率高低，臨床治療的手段是不是有效，愈后是不是好，再有費用是不是可控，通過這幾個方面綜合選擇保障的疾病。”
“其實，現在確定新農合保障大病的病種，肯定考慮的關鍵因素就是新農合基金的保障能力。”前述醫療人士說。在這種情況下，實際上已經有觀點提出質疑，以現有新農合資金的盤子能否真正將這20個大病兜起。
人社部門采取的類似辦法，則是涵蓋精神病、惡性腫瘤、腎透析等疾病的特殊疾病門診。但基金壓力也很大。
商業補充醫保來了
在7月19日國務院深化醫改領導小組第十一次全體會議上，國務院副總理李克強特別強調建立大病保障機制，把基本醫保與商業保險結合起來。
在加大政府投入，逐步提高基本醫保最高支付限額的同時，李克強提出支持商業保險機構承辦大病保險，形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險，醫療保障水平與經濟社會發展水平、居民消費水平及財政承受能力相適應的機制。
實際上，我國的商業補充醫療保險起步并不晚。
1998年，國務院發布《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》后，各商業保險公司開發了為基本醫保個人分段自負部分以及封頂線以上費用所進行補償的險種，通稱為補充醫療保險。
我國醫療市場上存在的巨大空間，保險行業頗看重這一領域的前景，包括中國人壽、中國平安等保險公司已紛紛開辦針對重大疾病的保險項目。而國外的醫藥巨頭，也對中國重大疾病領域躍躍欲試。
“我們相信，在惡性腫瘤等重特大疾病的治療領域，商業保險將承擔越來越重要的角色，”某跨國藥企近期與多家國內保險機構，開展了專門針對惡性腫瘤的商業保險項目。這家藥企的負責人還表示，“目前，該項目已經在北京、上海、江蘇、浙江等地展開試點。”
但這種商業保險的問題是，僅局限于高端人群。“具體的投保人數我們還沒有統計過，不過投保人群的話主要還是經濟條件較好的高收入群體。”這位負責人如是說。
主要覆蓋高端人群也意味著，商業醫保其實無法滿足最需要救助的貧困群體的需求。而且，我國的商業醫療保險規模本身仍比較小。
據記者了解，截至2010年，我國補充醫療保險市場的覆蓋人群僅占基本醫療保險人群的6.3%，保費收入占衛生總費用的融資比例僅為0.6%，占個人衛生費用支出的融資比例僅為1.4%，遠低于發達國家的水平。
針對我國商業補充醫療保險發展緩慢的原因，南開大學經濟學院教授朱銘來分析認為：“保險公司經營的專業化程度不高，加上缺乏對投保方道德風險的管控和保險行業內部的惡性競爭，造成此類業務長期處于虧損狀態，供給嚴重不足；二是社保部門的定位不明，直接經辦此類業務，形成在補
充醫療保險市場的買方壟斷，不利于市場的健康發展；三是大部分中小企業出于勞動力成本的考慮，投保積極性不足。”
值得關注的是，醫改進入“十二五”時期以來，商業保險在重大疾病保障方面的作用，得到了日益顯著的強調，力推這一制度的發展。
醫改“十二五”規劃提出，“充分發揮基本醫保、醫療救助、商業健康保險、多種形式補充醫療保險和公益慈善的協同互補作用，切實解決重特大疾病患者的因病致貧問題。”同時還要求，“積極探索利用基本醫保基金購買商業大病保險或建立補充保險等方式，有效提高重特大疾病保障水平。”
衛生部、保監會等四部門今年4月份還專門出臺了關于商業保險機構經辦新農合的指導意見，倡導政府購買、商業保險機構經辦的管理方式，并鼓勵商業保險機構提供商業補充醫療保險，提高農村居民醫療保障水平。
來自民間的努力
以上討論的種種制度與設想都與廖丹的遭遇無關，在關鍵時刻幫助他渡過難關的，是來自民間的愛心力量。而民間力量，也正在大病救助的領域發揮日益增大的作用。
13歲的山東男孩杜傳旺因遭氣泵擊穿而受重傷，正在北京八一兒童醫院接受救治。而幫助杜傳旺籌集救治善款的，正是一直以來致力于兒童大病救助的天使媽媽基金會。
天使媽媽的救助項目包括燒燙傷項目、貧困患兒救助等六個項目。“我們對孩子大額手術費用，基本上都是單獨籌集。”創始人鄧志新告訴記者，此次杜傳旺的救助也是采用了這種方式。
通過這種方式，天使媽媽去年救助的兒童大約在200-300例。“但相比我們接到的求助，實際救助的數量可能不到十分之一。”鄧志新說，“這也是沒有辦法，每個基金會肯定都要根據自己的能力確定幾個救助的病種。而且從理性救助的角度，肯定也會選擇那些救助成功率比較高的病種。”
這實際上也是民間組織在大病救助方面，所呈現出來的一個共同特點。包括小天使基金、嫣然天使基金等在內的民間慈善基金，都是選擇兒童白血病、唇腭裂等病種作為救助的對象。“由于受到資金規模的限制，民間組織對大病的救助范圍很難再繼續擴大。”鄧志新說。
盡管數量有限，但民間組織在大病救助方面作用非常重要。“我想民間力量的繼續壯大，可能還是需要政府部門更多的引導。”俞衛說，“否則的話，涉及到資金的使用，難免引起公眾的質疑。”
天天媽媽在杜傳旺的救助中，關于資金使用的問題就受到了來自網友的質疑。
目前，天使媽媽已經就相關質疑做出了清楚的回應和承諾。不過，這仍舊從另一個角度印證了俞衛的擔心。但仍舊非常重要的是，民間組織的探索，為我國推進大病救助制度的建設提供了借鑒。
“現在民間組織集中的領域主要是在兒童大病救助的層面，而且從公眾捐助的反應看，對兒童大病救助也表現出了非常強烈的意愿。”俞衛說，“那么政府能不能考慮將兒童大病的救助在全國層面上進行統籌。”
俞衛認為，醫保統籌是未來的發展方向，只是當前仍困難重重，但完全可以考慮將兒童大病保障統籌作為全國醫保統籌的一個突破口。
“相對成年人、老人，兒童的大病種類相對比較簡單。通過對兒童大病救助的核算，確立一個全國性的補助標準，再由中央財政向地方轉移支付支持建立。我認為，全國范圍內的兒童大病統籌并不是特別困難的事兒。”俞衛說，“當然，難度就在于主管部門愿不愿意去突破部門間的界線了。”