時(shí)間：2013-11-12     來源：中國保險(xiǎn)報(bào)     作者：程太和

案情簡介

　　10月31日，《中國保險(xiǎn)報(bào)》“案例”版刊有劉先進(jìn)、張平先生的文章《“意外”≠“意外傷害”》。最近，江蘇海安也發(fā)生一起類似的保險(xiǎn)索賠案例。

　　在江蘇海安，剛?cè)胛锪餍袠I(yè)3個(gè)多月的快遞員魏某于9月29日中午倒在送貨路上，人們發(fā)現(xiàn)時(shí)，他的脈搏已經(jīng)停止了跳動(dòng)。魏某今年40歲剛出頭，本來在一家工廠上班，為了多賺點(diǎn)錢，幾個(gè)月前轉(zhuǎn)行干起了快遞。據(jù)其妻許某介紹，丈夫之前沒有什么毛病，常規(guī)體檢也一切正常。就是干了快遞之后，每天早上六點(diǎn)半出門，晚上八九點(diǎn)才回家，工作很累。平常一天收發(fā)一兩百個(gè)快件，國慶前夕翻了一番以上，可能是丈夫太累了，實(shí)在吃不消了，才猝死在送貨路上。悲痛之余，許某想起了丈夫曾在某人壽保險(xiǎn)公司購買了一份人身意外傷害保險(xiǎn)，于是她向保險(xiǎn)公司索賠。保險(xiǎn)公司以被保險(xiǎn)人身故非意外傷害所致拒賠。雙方發(fā)生爭執(zhí)。許某向法院提起訴訟。目前此案尚在審理之中。

　　一、意外傷害的含義

　　意外傷害包括意外和傷害兩層含義。傷害指人的身體受到侵害的客觀事實(shí)。意外是指就被害人的主觀狀態(tài)而言，侵害的發(fā)生是被害人事先沒有預(yù)見到的，或違背被保險(xiǎn)人主觀意愿的。意外傷害保險(xiǎn)中所稱的意外傷害是指，在被保險(xiǎn)人沒有預(yù)見到或違背被保險(xiǎn)人意愿的情況下，突然發(fā)生的外來致害物對被保險(xiǎn)人的身體明顯、劇烈地侵害的客觀事實(shí)。

　　1.傷害

　　傷害亦稱損傷，指被保險(xiǎn)人的身體受到侵害的客觀事實(shí)。傷害由致害物、侵害對象、侵害事實(shí)三個(gè)要素構(gòu)成，三者缺一不可。

　　致害物即直接造成傷害的物體或物質(zhì)。沒有致害物，就不可能構(gòu)成傷害。在意外傷害保險(xiǎn)中，只有致害物是外來的，才被認(rèn)為是傷害。侵害對象是致害物侵害的客體。在意外傷害保險(xiǎn)中，只有致害物侵害的對象是被保險(xiǎn)人的身體，才能構(gòu)成傷害。侵害事實(shí)即致害物以一定的方式破壞性地接觸、作用于被保險(xiǎn)人身體的客觀事實(shí)。如果致害物沒有直接或作用于被保險(xiǎn)人的身體，就不能構(gòu)成傷害。

　　2.意外

　　意外是就被保險(xiǎn)人的主觀狀態(tài)而言，指傷害的發(fā)生是被保險(xiǎn)人事先沒有預(yù)見到的或傷害的發(fā)生違背被保險(xiǎn)人的主觀意愿。

　　（1）被保險(xiǎn)人事先沒有預(yù)見到傷害的發(fā)生，可理解為傷害的發(fā)生是被保險(xiǎn)人事先所不能預(yù)見或無法預(yù)見的?；蛘邆Φ陌l(fā)生是被保險(xiǎn)人事先能夠預(yù)見到的，但由于被保險(xiǎn)人的疏忽而沒有預(yù)見到。被保險(xiǎn)人不能預(yù)見的傷害，或被保險(xiǎn)人能夠預(yù)見但由于被保險(xiǎn)人的疏忽而沒有預(yù)見到的傷害，應(yīng)該是偶然發(fā)生的事件或突然發(fā)生的事件。

　?。?）傷害的發(fā)生違背被保險(xiǎn)人主觀意愿，主要表現(xiàn)為：被保險(xiǎn)人預(yù)見到傷害即將發(fā)生時(shí)，在技術(shù)上已不能采取措施避免。或者被保險(xiǎn)人已預(yù)見到傷害即將發(fā)生，在技術(shù)上也可以采取措施避免，但由于法律或職責(zé)上的規(guī)定，不能躲避。應(yīng)該指出的是，凡是被保險(xiǎn)人的故意行為使自己身體所受的傷害，均不屬意外傷害。被保險(xiǎn)人故意使自己遭受傷害，與被保險(xiǎn)人已經(jīng)預(yù)見到傷害即將發(fā)生，但由于法律或職責(zé)上的規(guī)定不能躲避，性質(zhì)是完全不同的。

　　3.意外傷害的構(gòu)成

　　意外傷害的構(gòu)成包括意外和傷害兩個(gè)必要條件。僅有主觀上的意外而無傷害的客觀事實(shí)，不能構(gòu)成意外傷害。反之，僅有傷害的客觀事實(shí)而無主觀上的意外，也不能構(gòu)成意外傷害。只有在意外的條件下發(fā)生傷害，才構(gòu)成意外傷害。因此，在意外傷害保險(xiǎn)中，意外傷害的定義可以表述為：在被保險(xiǎn)人沒有預(yù)見到或違背被保險(xiǎn)人意愿的情況下，突然發(fā)生的外來致害物明顯、劇烈地侵害被保險(xiǎn)人身體的客觀事實(shí)。

　　二、意外傷害保險(xiǎn)的定義

　　意外傷害保險(xiǎn)是指以意外傷害而致身故或殘疾為給付保險(xiǎn)金條件的人身保險(xiǎn)。意外傷害保險(xiǎn)有三層含義：1.必須有客觀的意外事故發(fā)生，且事故原因是意外的、偶然的、不可預(yù)見的。2.被保險(xiǎn)人必須有因客觀事故造成人身死亡或者殘廢的結(jié)果。3.意外事故的發(fā)生和被保險(xiǎn)人遭受人身傷亡的結(jié)果，兩者之間有內(nèi)在的、必然的聯(lián)系，即意外事故的發(fā)生是被保險(xiǎn)人遭受傷害的原因，而被保險(xiǎn)人遭受傷害是意外事故的后果。

　　意外傷害保險(xiǎn)的基本內(nèi)容是：投保人向保險(xiǎn)人繳納一定量的保險(xiǎn)費(fèi)，如果被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)遭受意外傷害并以此為直接原因或近因，在自遭受意外傷害之日起的一定時(shí)期內(nèi)造成死亡、殘廢、支出醫(yī)療費(fèi)或暫時(shí)喪失勞動(dòng)能力，則保險(xiǎn)人給付被保險(xiǎn)人或其受益人一定量的保險(xiǎn)金。

　　三、幾種常見的易被誤認(rèn)為是意外傷害死亡的疾病死亡

　　在意外傷害保險(xiǎn)中，如果被保險(xiǎn)人沒有死亡，則基本可以辨別或確認(rèn)被保險(xiǎn)人是否遭受意外傷害。日常生活中，因被保險(xiǎn)人的死亡較為突然、急速，加之死亡時(shí)無人目擊到死亡的經(jīng)過，死亡也沒有經(jīng)過相關(guān)部門鑒定死亡原因，往往容易被普通百姓主觀臆測為外部原因?qū)е滤劳?。譬如，被保險(xiǎn)人死亡后被發(fā)現(xiàn)倒在自家房間內(nèi)、衛(wèi)生間、辦公桌旁、路邊、農(nóng)田間等等，往往被臆測為摔倒死亡、跌倒死亡等等。這些案件，死亡原因、經(jīng)過、結(jié)果應(yīng)經(jīng)過相關(guān)職能部門或?qū)I(yè)機(jī)構(gòu)通過科學(xué)的檢驗(yàn)方法而作出結(jié)論，而不是由非職能部門或非專業(yè)人員的主觀推測。中國人壽江蘇省分公司業(yè)務(wù)處理中心資深理賠主管謝玉明總結(jié)概括了幾種常見的易被誤認(rèn)為是意外傷害死亡的疾病死亡。

　　1.猝死

　　所謂猝死，是指貌似身體健康無明顯疾病者，因內(nèi)在疾病發(fā)作或惡化而發(fā)生的急驟死亡。猝死者可見于各種不同的職業(yè)，尤以工人和農(nóng)民為多，其次是干部和知識(shí)分子。猝死的特點(diǎn)：（1）死亡急驟，從疾病發(fā)作到死亡的時(shí)間很短，死亡在癥狀發(fā)作后1～2小時(shí)之內(nèi)，也有在1分鐘之內(nèi)發(fā)生的死亡，這種死亡多因心臟疾病所致。（2）死亡出乎意料，死者平時(shí)看起來身體健康，甚至身強(qiáng)力壯，故常常被懷疑為暴力性死亡。（3）死因是疾病。猝死的根本原因是潛在的、能致死的自然疾病。引起猝死常見的疾病主要為心臟?。òü谛牟　⒏哐獕?、心肌炎、心肌病、心瓣膜病等）、支氣管哮喘、腦出血、腦梗塞、急性壞死性胰腺炎、急性肝壞死等疾病。此外尚有原因不明的猝死，如青壯年猝死綜合癥、嬰幼兒猝死綜合癥等。導(dǎo)致猝死的病因較多，如果患者送到醫(yī)院時(shí)尚未死亡，經(jīng)過相關(guān)檢查，大多可以確定是何種疾病。但大多數(shù)情況下病人還未送到醫(yī)院就死亡了，導(dǎo)致死亡的具體疾病不清楚，此時(shí)只有通過法醫(yī)及病理學(xué)檢查，才能確定是何種疾病導(dǎo)致的迅速死亡。猝死包括心跳驟停和腦血管意外引起的死亡，或者說心跳驟停和腦血管意外是引起猝死的最常見原因，由于大多數(shù)老百姓對醫(yī)學(xué)知識(shí)的不甚了解，加之有些診斷帶有“意外”兩個(gè)字，導(dǎo)致一般人理解上的錯(cuò)誤。

　　2.腦血管意外

　　腦血管意外，也稱腦卒中，是指由于急性腦循環(huán)障礙所致的局限或全面性腦功能缺損綜合性，或稱腦血管病事件。腦血管疾病是指由各種原因?qū)е碌募甭阅X血管病變。引起腦血管疾病的最主要原因是高血壓性動(dòng)脈硬化，其次是病原微生物引起的動(dòng)脈炎及先天性血管畸形等。腦血管疾病發(fā)病率高，致殘率、死亡率也很高，是人類死亡的三大疾病之一。尤以蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦出血的死亡率為著。嚴(yán)重者發(fā)病迅速，頭痛、嘔吐、昏迷、小便失禁等是常見表現(xiàn)，有的沒有送到醫(yī)院即死亡。

　　3.心跳驟停

　　心跳驟停是指心臟的射血功能突然終止。導(dǎo)致心跳驟停的原因主要為心律失常，通俗地講就是心臟跳動(dòng)的節(jié)律、頻率失去了規(guī)律，心跳過快或過慢，變?yōu)闊o規(guī)律而停止跳動(dòng)。心律失常的基礎(chǔ)疾病80％以上為冠心病，其他如心肌病等也是心律失常的病因。所以冠心病是引起心跳驟停的最常見疾病。

　　總之，在意外傷害保險(xiǎn)的責(zé)任認(rèn)定中，應(yīng)當(dāng)以保險(xiǎn)合同條款、相關(guān)法律為準(zhǔn)繩，從保險(xiǎn)事故整體的角度，用客觀的態(tài)度去認(rèn)識(shí)，而不應(yīng)用主觀的方式來解釋或用臆斷的思維來推測。