在保險知識中,有一個非常重要但是很難講的點,就是如實告知。這個事真的讓人很頭疼,問的朋友也非常非常的多。因為大家都知道,如實告知這個事,如果說多了,全說了有可能會被拒保。但是如果隱瞞一下或者不說,到理賠的時候就有可能會被拒賠,所以這真的是兩難的問題。今天我們將通過一個案例來了解投保時如實告知的一些問題。
投保人李女士,2015年給孩子投保了某壽險公司保險產品。2017年6月,李女士的孩子因頭部囊腫手術治療。術后,李女士向保險公司申請理賠,保險公司以投保時未如實告知拒賠。
李女士表示:投保時兒子剛出生未滿半周歲,自己曾告知業務員被保險人左側頭部有囊腫,保險公司也正常承保了。但是今年手術申請理賠時,保險公司卻認為,被保險人投保前存在疾病病史,而投保人在投保時未如實告知,嚴重影響了本公司的承保決定,故拒絕賠付,終止保單效力。李女士據此向人民法院提起了訴訟。
李女士認為自己履行了如實告知的義務,但是因為對相關醫學術語不熟知,投保書健康告知的選項未仔細閱讀。
業務員表示投保時投保人向其說明被保險人腦袋上有個小包,當時詢問是否去醫院就診,投保人表示已看過醫生,告知等孩子長大了就沒事了。也忽略了向投保人索要醫院診斷證明書,故未將此情況錄入投保書中。
考慮到上述情況,保險公司認為,投保書中健康告知未顯示被保險人身體異常情況,且有資格人的親筆簽字,業務員在投保時并未要求客戶出具醫院的診療結果等相關材料,確存在一定瑕疵,但投保人在投保時,對被保險人情況負有如實告知的義務。經過咨訴人員與客戶的反復溝通講解,保險公司表示,對于本次理賠因未達到重疾標準,故無法給予賠付。但考慮到被保險人實際情況,最終將保單通融恢復效力,使被保險人繼續享有保險保障的權利,李女士表示認可并撤訴。
投保時未如實告知,總結下來有以下幾種:沒問;問了沒想起來;問了覺得問題不大;問了也不告訴你!
1、投保時由于某種原因,未進行問詢,后期才發現需要告知;
2、投保時問詢了,但因異常信息年代久遠或異常輕微等原因投保人沒想起來,故未告知;
3、投保時問詢了,也記得,只是覺得問題不大,所以未告知;
4、問詢了,也知道需要告知,但故意不如實告知。
雷區1:不如實告知
依據保險法第16條規定,投保人故意不履行如實告知義務的,保險人對于合同解除前發生的保險事故,不承擔賠償或者給付保險金的責任,并不退還保險費。
由此可見,在投保時一定要將自身情況如實告知。從此事件來看,并不是頭上長了個包就不可以投保,如果把情況如實告知保險公司,就可以在投保時增加附加條款,提出責任免除,表明之后頭部的疾病都可獲賠;也可加費承保,增加保費,患有合同約定的疾病將獲得賠償;或者直接拒保。相反,如果不如實告知,保險法中也有規定,到時可能會得不到賠償,甚至保險費都無法得到退還。
雷區2:忽略免責條款
通常情況下,投保時面對合同上密密麻麻的條款,投保人可能會忽視對條款的了解,其實,在投保時,認真閱讀免責款很有必要,讓自己做到心中有數。
例如市場上有一款“保終身重大疾病保險”,條款中就有這樣的責任免除。因投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害;被保險人故意自傷、故意犯罪或抗拒依法采取的刑事強制措施等等。每一款重大疾病保險都有責任免除條款。存在以上情形之一,導致被保險人確診患本合同約定的重大疾病的,保險公司不承擔給付重大疾病保險金的責任。因此,投保人在投保時,一定要弄清楚哪些是該賠的,更要了解哪些情況發生是不賠的,千萬不可忽視免責條款的重要性。要注意,在免責條款之內的情況都是無法獲得賠付的。
雷區3:聽信一面之詞
相信許多人在購買保險時都是在眾多銷售人員的多次拜訪之下,而直接簽訂了保險合同,甚至還有讓投保人隱瞞疾病,稱兩年以后就一定賠付的銷售人員。所以,對于保險行業銷售來說,聽到“絕對”、“肯定”、“一定”這些字眼時,一定要找合同中的條款去驗證。
保險不是騙人的,因為條條框框都寫得十分清楚。但是也不排除銷售人員對保險不了解的投保人隱瞞條款。最后可能出現了問題,白紙黑字告訴你說無法賠付,也是會很麻煩的。所以,萬萬不可聽信銷售人員的一面之詞,看清合同才是關鍵。很多投保人聽了銷售人員的一番并不詳盡的解釋后,認為買了重大疾病險,所有大病都可以保。
事實上,保險業對“重大疾病”有明確的界定。在保監會發布的《重大疾病保險的疾病定義使用規范》中,根據重疾險的特點,對重疾險產品中最常見的25種疾病的定義進行了統一和規范,明確要求保險行業使用統一的重疾定義。
雷區4:重疾險想買就能買
相關規定顯示,以下人群購買重大疾病保險將受到限制:已患重疾的人買不了;超年齡買不了;身體指標超標的要加費買;孕婦7個月以后至嬰兒出生1個月內不能買;全職太太有額度限制。
另外,癲癇、智力發育不全、精神科疾病、重度殘疾、慢性酒精中毒、嚴重肝病、嚴重糖尿病、腦血管病、大三陽、高血壓 II 級、中重度心臟病、接受器官移植、尿毒癥、腎切除三年以上、腦中風、罹患惡性腫瘤、吸毒、性病、艾滋病患者、家族病史有遺傳或有可能遺傳的疾病等;從事第五類職業及以上職業者、正在服刑者。這些是會被保險公司拒保的。以上人群隱瞞個人信息購買了保險后,在出現問題后也是無法得到賠付的。
目前許多人對保險的理解存在誤區,認為投保容易賠付難,投保時簡簡單單辦理了手續就簽好了合同,在出事以后想要得到賠償卻要走許多的手續,甚至產生理賠糾紛。其實,投保時如實告知、保持理智、看清免責,出現承保責任內的問題時,就能很簡單地得到賠償。