2013年10月31日  來源：中國保險報

劉先進   張平

　　案情簡介

　　2012年初，某工藝被公司為單位職工每人購買了一份人身意外傷害保險，保險金額2萬元。3月1日下午，該單位職工發現員工程某躺在廠區道路旁，已經死亡。3月22日，死者家屬向保險公司報案，要求賠償。保險公司理賠人員于接到報案當日到該公司進行了走訪調查。該職工死亡地點為廠區平坦開闊道路，周圍均為綠化地帶，無任何高大建筑物。經法醫現場檢驗，死者身上無任何遭受外來傷害痕跡。因死者家屬不同意解剖，未作死亡原因鑒定，其家屬與廠方按工傷達成賠償協議后隨即自行安葬。保險公司據此認定，該起死亡案件不屬于保險責任范圍，不予理賠。死者家屬不服，隨即訴至法院。

　　核心提示：

　　保險公司認為，情緒上的、心理上的“意外”并不具有意外傷害在法律上的意義，“未經治療突然死亡”并不當然構成意外傷害事故，程某的意外死亡明顯不屬于意外傷害保險事故。

　　判決情況

　　一審中，原告方提供的唯一核心證據是該公司出具的一份證明：“程某于二零一零年三月一日下午在我公司大院內意外死亡”。法院認為，“原告方提交的證據雖不能充分證實程某的死因，但足以證明程某未經治療突然死亡的事實”，據此判決保險公司向死者家屬賠償2萬元。保險公司不服，訴至二審法院。二審法院調解未果，維持原判。

      案例評析

　　該案雖已二審終結，被告已按判決賠償到位，但保險公司仍然對該案有不同意見。理由如下：

　　一、本案中被保險人死亡的事實明顯不屬于人身意外傷害保險的范疇。

　　(一) 根據保險原理，意外傷害保險中所稱的意外傷害是指在被保險人沒有預見到或者違背被保險人意愿的情況下，突然發生的外來致害物對被保險人的身體明顯、劇烈地侵害的客觀事實。意外傷害包括意外和傷害兩層含義，傷害由致害物、侵害對象、侵害事實3個要素構成，三者缺一不可；在意外傷害保險中，只有致害物是外來時，才被認為是傷害。

　　（二）人身意外傷害條款規定“意外傷害指以外來的、突發的、非本意的、非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。”該合同條款中對于“意外事故”的解釋屬于保險行業通用的標準術語,是十分精準和明確的。

　?。ㄈ┥婕叭说纳眢w和生命的保險，除了人身意外傷害保險外，還有健康保險、人壽保險等，相互之間都有明確的區分。

　?。ㄋ模┽t學上，把非外因所致的突然死亡稱為猝死，猝死不屬于意外傷害險的保障范疇，人身意外傷害保險條款也將猝死明確為責任免除范圍。本案中，被保險人的突然死亡是否屬于猝死，因家屬不同意作嚴格的尸檢，不好妄加猜測，但其未遭受意外傷害卻是不爭的事實。程某的死亡，對于死者家屬及用工單位來說的確感到很“意外”，但情緒上的、心理上的“意外”與法律意義上的“意外事故”以及保險中的“意外傷害事故”是完全不同的概念，并不是所有“未經治療突然死亡的事實”都屬于人身意外傷害保險的范疇。

      本案中，無論是原告方提供的證據，還是法院確認的事實，都沒有證明被保險人的死亡是因為“意外傷害”而產生的后果。顯然，本案中被保險人死亡的事實并不屬于人身意外傷害保險的范疇，保險公司不應承擔賠償責任。

　　二、從舉證規則來看，原告方應自行承擔舉證不能的不利后果。

　?。ㄒ唬┍景钢校瑢τ谠娣教峁┑淖C據，保險公司并無異議，法院也只是認為該證明“可以證實程某突然死亡而非因病死亡的事實”，而沒有認定被保險人程某是“意外死亡”，更不能證明被保險人程某是因“意外傷害”而死亡。

　?。ǘ┍景钢兴勒咚劳鰰r間是3月1日，報案時間是3月22日，死者已安葬多日。根據《保險法》第22條的規定，原告方應當提供“與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的其他證明和資料”。《保險法》第21條規定了投保人、受益人的保險事故及時通知義務，對“故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質、原因、損失程度等難以確定的，保險人對無法確定的部分，不承擔賠償或者給付保險金的責任”。

　?。ㄈ┌凑铡罢l主張誰舉證”的原則，原告方應當提供相關證據來證明程某遭受意外傷害致死構成保險事故，而本案并無適用舉證責任倒置的法定情形。

　　《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第二條第二款規定，“沒有證據或者證據不足以證明當事人的事實主張的，由負有舉證責任的當事人承擔不利后果?！北景钢?，程某“未經治療突然死亡”，未作死亡原因鑒定，未向保險人及時報案，原告也無法提供“意外傷害”的證據，其不利后果只能由原告方自行承擔。

　　綜上，保險公司認為，情緒上的、心理上的“意外”并不具有意外傷害在法律上的意義，“未經治療突然死亡”并不當然構成意外傷害事故，程某的意外死亡明顯不屬于意外傷害保險事故